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※携帯電話メールアドレスをご登録の場合、ドメイン拒否設定または迷惑メール指定設定、パソコンからのメール受信拒否設定などにより、返信のメールが届かない場合がございます。恐れ入りますが、お問い合わせ前に各設定の変更および「@takeda-prn.co.jp」からのメールを受信許可設定に変更していただきますようお願いいたします。
また、お客様のパソコン等のセキュリティシステムにより、正常に配信しましたメールが届かない場合もございます。こちらについても設定のご確認をお願いいたします。

お名前必須	例）山田太郎 ※姓と名を本項目に一緒にご入力ください。
お名前（フリガナ）必須	例）ヤマダタロウ ※全角カタカナでご入力ください。
生年月日必須	年 月 日 例）1970年01月01日 ※半角数字
性別必須	男 女
郵便番号必須	- 例）000-0000 ※半角数字
都道府県必須	選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京(23区内)東京(23区外)神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県離島部
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それ以降の住所必須	例）○○町1-1-1
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